داروی بیهوشی سووفلوران

دارویی که قرار است جایگزین هالوتان گردد.

                                            سووفلوران

داروی بیهوشی استنشاقی

شرح و اجزای فرمولی
سووفلوران مایعی فرار، با بوی مطبوع و غیر قابل اشتعال است. نام شیمیایی آن 1و1و1و3و3و3-هگزافلوئورو-2-فلوئورومتوکسی پروپان می باشد.

برخی ویژگی های فیزیکی سووفلوران عبارتند از:
جرم مولکولی نسبی: 05/200
نقطه جوش در فشار 760 میلی متر جیوه: 6/58 درجه سانتیگراد
ضریب انکسار 1/2740-1/2760 : n²⁰
مخصوص در دمای 20 درجه سانتیگراد: 525/1-520/1

فشار بخار	دما (درجه سانتیگراد)	میلی متر جیوه
	20	157
	25	197
	36	317

ضریب تفکیک در دمای 37 درجه سانتیگراد

آب : گاز خون : گاز روغن زیتون: گاز

36/0 69/0- 63/0    9/53-2/47

ضریب تفکیک متوسط در دمای 25 درجه سانتیگراد- ترکیب: گاز

لاستیک رسانا  لاستیک بوتیل پلی وینیل کلراید پلی اتیلن

14 7/7 4/17 3/1

میزان خلوص بروش گاز کروماتوگرافی: 975/99% یا بیشتر
قابلیت اشتعال: غیر قابل اشتعال
جدول زیر میانگین MAC را در گروههای سنی مختلف نشان می دهد:

تأثیر سن روی MAC سووفلوران
سن بیمار (سال)	سووفلوران در اکسیژن	سووفلوران در 65%اکسیدنیتروژن، 35% اکسیژن*
3>	6/2%-3/3%	2%
5>-3	5/2%	اطلاعاتی موجود نیست
12-5	4/2%	اطلاعاتی موجود نیست
25	5/2%	4/1%
35	2/2%	2/1%
40	05/2%	1/1%
50	8/1%	98/0%
60	6/1%	87/0%
80	4/1%	7/0%

* در اطفال از 60% اکسید نیتروژن و 40% اکسیژن استفاده شده است.

* داروی سووفلوران فقط حاوی ماده سووفلوران است و هیچ نوع ماده افزودنی به آن اضافه نشده است. سووفلوران مایعی فرار، با بوی مطبوع و غیر قابل اشتعال است.

سووفلورون باعث زنگ زدگی یا خوردگی استیل ضد زنگ، برنج، آلومینیوم، برنج روکش شده با نیکل، روکش کرومی برنج و آلیاژ مس-بریلیوم نمی شود.

موارد مصرف: جهت ارتقا و ابقای بیهوشی عمومی در جراحی های بستری و سرپایی در بزرگسالان و اطفال به کار می رود.

نحوه عمل: به دنبال تغییر غلظت سووفلوران در هوای دم، عمق بیهوشی به سرعت تغییر می کند. Recovery,emergence بطور خاصی سریع است. بنابراین بیماران ممکن است بعد از عمل جراحی نیاز به تجویز زود هنگام مسکن داشته باشند.

مانند سایر داروهای استنشاقی، سووفلوران عملکرد سیستم قلبی عروقی را به صورت وابسته به دوز تضعیف می کند. در یک مطالعه ای روی داوطلبان افزایش غلظت سووفلوران، کاهش میانگین فشار خون شریانی را بدنبال داشته است، ولی تغییری در ضربان قلب مشاهده نشده است. در این مطالعه، سووفلوران تغییری در غلظت نورآدرنالین پلاسما ایجاد نکرد.

طی برنامه توسعه کلینیکی، هیچ گونه شواهدی مبنی بر تشنج مشاهده نشد. در بیماران با فشار داخل جمجمه ای (ICP) طبیعی، سووفلوران تاًثیر اندکی بر ICP داشته و پاسخ دهی co₂ی خطر بودن مصرف سووفلوران در بیماران با فشار داخل جمجمه ای بالا، بررسی نشده است. در بیماران با ریسک افزایش فشار داخل جمجمه ای، سووفلوران باید با احتیاط و همراه با تدابیر کاهش دهنده فشار داخل جمجمه ای مانند هیپرونتیلاسیون استفاده شود.

دوز دارو و نحوه تجویز: سووفلوران فقط باید با استفاده از تبخیر کننده های اختصاصی کالیبره شده برای این دارو به کار برده شود، بطوریکه غلظت داروی مورد استفاده بصورت دقیق قابل کنترل باشد. MAC(حداقل غلظت آلوئولی) سوفلوران با افزایش سن و با افزودن اکسید نیتروژن، کاهش می یابد. جدول بالا مقدار میانگین MAC را در گروه های سنی مختلف نشان می دهد.

دارو درمانی قبل از بیهوشی: داروی مصرفی قبل از بیهوشی باید براساس نیاز فردی هر بیمار و با توجه به تصمیم متخصص بیهوشی انتخاب شود. استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک بستگی به انتخاب پزشک بیهوشی دارد.

القای بیهوشی(Induction): سووفلوان می تواند برای القای بیهوشی در بزرگسالان و بچه ها مورد استفاده قرار گیرد. با توجه به سن بیمار و شرایط بالینی او، دوز دارو باید بطور جداگانه برای هر مریض انتخاب شود و تعیین مقدار گردد تا اینکه اثر مطلوب ایجاد گردد. یک داروی باریتورات کوتاه اثر یا داروی دیگر القا کننده بیهوشی داخل وریدی می تواند بدنبال استفاده از سووفلوران تجویز شود (به قسمت تداخلات دارویی مراجعه شود). القای بیهوشی با سووفلوران در مخلوط دارو با اکسیژن یا ترکیبی از اکسیژن و اکسید نیتروژن انجام می گیرد. در بزرگسالان غلظت های تا 5% سووفلوران در هوای دمی معمولاً در کمتر از 2 دقیقه می تواند بیهوشی مناسب برای جراحی را ایجاد نماید. در بچه ها، غلظت های تا 7% سووفلوران در هوای دمی در هوای دمی معمولاً در کمتر از 2 دقیقه آنان را در وضعیت بیهوشی مناسب برای جراحی قرار می دهد.

ابقای بیهوشی(Maintenance): عمق مطلوب بیهوشی جهت جراحی می تواند با غلظت های 3-5/0 درصد سووفلوران همراه با یا بدون مصرف همزمان اکسید نیتروژن ایجاد شود.

مصرف در سالمندان: مانند سایر داروهای بیهوشی استنشاقی، غلظت کمتری از سووفلوران برای حفظ عمق مناسب بیهوشی جهت جراحی در افراد سالمند مورد نیاز است. به مقادیر MAC در جدول بالا توجه کنید.

بازگشت از بیهوشی(Emergence): در بیهوشی با سووفلوران، زمان لازم برای Emergence عموماً کوتاه است. بنابراین بعد از عمل جراحی، بیمار ممکن است نیاز به تجویز زود هنگام داروی مسکن داشته باشد.

موارد منع مصرف، هشدار و غیره

موارد منع مصرف: داروی سووفلوران در بیماران با حساسیت شناخته شده به سووفلوران نباید استفاده شود. همچنین در بیماران با زمینه ژنتیکی شناخته شده یا مشکوک به هیپرترمی بدخیم منع مصرف دارد.

احتیاطات: سووفلوران فقط باید توسط افراد ورزیده در تجویز داروی بیهوشی عمومی تجویز شود. قابلیت دسترسی سریعی به تجهیزات لازم برای حفظ راه هوایی بیمار، تهویه مصنوعی، اکسیژن رسانی و احیای قلبی-عروقی باید باشد. سووفلوران فقط باید با استفاده از تبخیر کننده خاص کالیبره شده برای آن، به کار برده شود بطوریکه غلظت داروی آزاد شده بطور دقیقی کنترل شود. احتمال بروز هیپوتانسیون و دپرسیون تنفسی با افزایش عمق بیهوشی افزایش می یابد.

طی ابقای بیهوشی، افزایش غلظت گاز سووفلوران، سبب کاهش فشار خون بصورت وابسته به دوز می شود. کاهش بیش از حد فشار خون می تواند مربوط به عمق زیاد بیهوشی باشد که در چنین مواردی می توان با کاهش غلظت استنشاقی سووفلوران آن را اصلاح کرد. قبل از خروج بیمار از اتاق ریکاوری، بازگشت بیمار از بیهوشی عمومی باید به دقت ارزیابی شود.

در افراد مستعد، داروهای بیهوشی دهنده استنشاقی قوی ممکن است موجب ایجاد حالت هیپرمتابولیک در عضلات اسکلتی شوند که منجر به افزایش نیاز به اکسیژن و سندرم بالینی به نام هیپرترمی بدخیم می شود. این سندرم ممکن است شامل علایم غیر خاص از قبیل سفتی عضلانی، افزایش تعداد ضربان قلب، تنفس سریع، سیانوز، آریتمی و فشار خون متغیر باشد. درمان این حالت شامل قطع عامل ایجادکننده (مانند سووفلوران)، تجویز دانترولن سدیم داخل وریدی و بکار بردن در مانهای حمایتی می باشد.

نارسایی کلیوی ممکن است بعداً دیده شود، ودر صورت امکان میزان فلوی ادراری می بایست کنترل شده و حفظ شود.

از آنجا که تعداد کمی از افراد ی که دچار نارسایی کلیوی بودند (غلظت پایه ای کراتینین سرم بیشتر از 133 میکرومول در لیتر) مورد مطالعه قرار گرفته اند، لذا بی خطر بودن تجویز سووفلوران دراین گروه از افراد کاملاً مشخص نشده است. بنابراین مصرف سووفلوران در افراد با نارسایی کلیوی می بایست با احتیاط صورت گیرد.

سووفلوران هنگامی که در تماس مستقیم با جاذب های co₂ قرارمی گیرد باعث ایجاد مقادیر کمی از کمپوند A (پنتافلوئور ایزوپروفنیل فلوئورومتیل اتر(PIFE))و مقادیر بسیار جزئی از کمپوند B (پنتافلوئورو متوکسی ایزوپروپیل فلوئورومتیل اتر (PMFE))، می شود. مقدار کمپوند A با افزایش دمای مخزن گاز، افزایش غلظت داروی بیهوشی و همچنین کاهش سرعت عبور (کاهش فلو) گاز بیهوشی افزایش می یابد. همچنین درصورت استفاده از بارالایم بجای سدالایم، میزان کمپوند A بیشتر افزایش می یابد.(به قسمت احتیاطات دارویی مراجعه شود.)

با توجه به مطالعاتی که روی ratها انجام شد، دیده شده است که نفروتوکسیسیته در ratهایی که در معرض مقادیری از کمپوند Aبوده اند.، بیشتر از نفروتوکسیسیته در مطالعات کلینیکی معمول می باشد. مکانیسم این سمیت کلیوی در ratهاشناخته شده نیست و اینکه چنین سمیتی را می توان به انسان نیز نسبت داد، به اثبات نرسیده است.

تجارت بسیار محدودی از مصرف مکرر سووفلوران در یک فرد وجود دارد. با وجوداین، تفاوت آشکاری در عوارض جانبی پس از بار اول مصرف بعدی دیده نشده است.

تداخلات دارویی: اثر داروهای شل کننده عضلانی نان دپلاریزان در صورت مصرف با سووفلوران بطور مشخصی تقویت می شود. لذا در این گونه موارد می بایست دوز داروی شل کننده عضلانی تعدیل گردد.

سووفلوران می تواند مانند ایزوفلورن، میوکادیوم را به اثر آریتموژنی آدرنالین تجویز شده حساس نماید.

مقدار MAC سووفلوران در صورتی که همراه با اکسید نیتروژن مصرف شود، کاهش می یابد. همانطور که در جدول «تاًثیر سن روی MAC سووفلوران» نشان داده شده شده است(به قسمت دوز دارو و نحوه تجویز مراجعه شود.)

مشابه سایر گازهای بیهوشی، بدنبال مصرف داروی وریدی مانند پروپوفول، غلظت های کمتری از سووفلوران مورد نیاز است.

متابولیسم سووفلوران در مصرف داروهای شناخته شده القاکننده آنزیم CYP2E1 (مانند ایزونیازید و الکل) افزایش می یابد، ولی متابولیسم آن با مصرف باربیوتوراتها افزایش نمی یابد.

مصرف در دوران بارداری: به استثنای یک مطالعه که در مورد جراحی سزارین انجام شده است، مطالعه دیگری در دوران بارداری از جمله در هنگام زایمان انجام نشده است. تجربه در مورد جراحی سزارین محدود به یک مطالعه است که تعداد افراد تحت مطالعه آن کم است.

مطالعات تولید مثلی روی rat و خرگوش در دوز هایی تا 1 MAC انجام شده است. هیچ اثر سویی روی قابلیتهای باروری حیوانات نر و ماده دیده نشده است . فقط در غلظت های سمی دارو در حیوان باردار، کاهش وزن بدن جنین همراه با افزایش تغییرات اسکلتی در RAT ها مشاهده شد. هیچ اثر سوئی روی جنین خرگوش مشاهده نشد. سووفلوران تراتوژنیک نمی باشد. بنابراین، سووفلوران در دوران بارداری فقط باید زمانی استفاده شودکه نیاز به دارو کاملاً واضح وآشکار باشد.

مشخص نشده است که آیا سووفلوران در شیر انسان ترشح می شود یا خیر بنابران سووفلوران در مادران شیرده باید با احتیاط تجویز شود.

تأثیر بر روی رانندگی و کار با ماشین آلات: همانند سایر داروهای بیهوشی، به بیماران باید توصیه شود که انجام فعالیت هایِ که نیاز به هوشیاری فکری دارد مانند راه اندازی ماشین آلاتی که نیاز به دقت خاصی دارد، ممکن است تا مدتی پس از بیهوشی عمومی دچار اختلال شود. بیماران نباید اجازه داده شوند که تا مدت معینی بعد از بیهوشی با سووفلوران، رانندگی کنند.

عوارض جانبی: مشابه دیگر داروهای استنشاقی قوی، سووفلوران می تواند باعث ایجاد دپرسیون سیستم قلبی-تنفسی بصورت وابسته به دوز گردد. بیشتر عوارض جانبی از نظر شدت خفیف یا متوسط و نیز زود گذر هستند. تهوع و استفراغ بطور شایع پس از جراحی دیده می شوند و میزان وقوع آن پس از مصرف سووفلوران، مشابه میزان وقوع آن پس از مصرف سایر گازهای بیهوشی می باشد. این اثرات از وقایع شایع پس از جراحی و بیهوشی عمومی است که ممکن است بدلیل داروی استنشاقی، سایر داروهای تجویز شده در حین عمل یا پس از عمل و پاسخ بیمار به پروسه جراحی باشد.

اطلاعات مربوط به عوارض ناخواسته داروی سووفلوران از تحقیقات بالینی کنترل شده ای که در امریکا و اروپا بر روی بیش از 3200 بیمار صورت گرفته است، استخراج شده است. نوع، شدت و فرکانس عوارض ناخواسته در بیماران بیهوش شده با سووفلوران قابل مقایسه با عوارض ناخواسته دیده شده در بیماران تحت بیهوشی با سایر داروهای استنشاقی می باشد.

شایع ترین عارضه ناخواسته در اثر مصرف سووفلوران بطور کلی تهوع (24%) و استفراغ (17%) می باشد. آژیتاسیون (بیقراری) بطور شایعی در کودکان دیده شده است (23%). سایر عوارض ناخواسته شایع (که 10% یآ بیشتر مشاهده شده اند) بطور کلی عبارتند از: افزایش سرفه و کاهش فشارخون.

علاوه بر تهوع و استفراغ، سایر عوارض ناخواسته شایع (که 10% یا بیشتر دیده شده اند) با توجه به گروه سنی عبارتند از: کاهش فشار خون در بزرگسالان، کاهش فشارخون و کاهش ضربان قلب در سالمندان، بیقراری و افزایش سرفه در کودکان.

عوارض ناخواسته با شیوع کمتر(بین 1 تا 10 درصد) عبارتند از: بیقراری، خواب آلودگی، لرز، برادیکاردی، سرگیجه، افزایش ترشح بزاق، مشکل تنفسی، افزایش فشار خون، تاکیکاردی، اسپاسم حنجره، تب، سردرد، کاهش دمای بدن، افزایش SGOT.

عوارض جانبی که گاهاً (با وقوع کمتر از 1%) طی مطالعات کلینیکی دیده شده است شامل: آریتمی، افزایش LDH، افزایشSGPT، هیپوکسی، آپنه، لوکوسیتوز، اکستراسیستولهای بطنی، اکستراسیستولهای فوق بطنی، آسم، کاهش سطح هوشیاری (Confusion)، افزایش کراتینین، احتباس ادراری، دفع گلوکز از ادرار، فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV، bigeminy، لکوپنی. هیپرترمی بدخیم و نارسایی کلیوی حاد بسیار بندرت گزارش شده است.

گزارشهای نادری از هپاتیت پس از عمل وجود دارد اما ارتباط معینی بین این نوع هپاتیت و سووفلوران دیده نشده است. تشنج بسیار بندرت پس از تجویز سووفلوران بخصوص در اطفال دیده شده است.

گزارشهای بسیار نادری از ادم ریوی وجود دارد.

همانند سایر داروهای بیهوشی، مواردی از حرکات پرشی (twitching and jerking movements) که بطور خودبخودی بهبود می یابند، در بچه هایی که سووفلوران را برای القای بیهوشی دریافت کرده اند دیده شده است. اطمینانی دال بر این عارضه بدلیل سووفلوران است، وجود ندارد.

یافته های آزمایشگاهی: افزایش زودگذر گلوکز و تعداد گلوبولهای سفید خون ممکن است دیده شود همانگونه که درصورت استفاده از سایر داروهای بیهوشی دیده می شود.

گهگاه مواردی از تغییرات زودگذر در نتایج تستهای کبدی، در صورت استفاده از سووفلوران گزارش شده است.

سمیت: در صورت مصرف overdose بدین صورت عمل کنید: تجویز دارو را قطع کنید. راه هوایی مشخصی را ایجاد کنید و تهویه کنترل شده یا کمکی را با اکسیژن خالص ایجاد کنید و عملکرد قلبی- عروقی مناسبی را حفظ کنید.

احتیاطات دارویی: سووفلوران از لحاظ شیمیایی پایدار است. همانگونه که با برخی از گازهای هالوژنه دیده می شود، تجزیه جزئی در صورت تماس مستقیم با جاذب های co₂ اتفاق می افتد. میزان تجزیه از لحاظ کلینیکی غیر قابل اهمیت است.

در صورت استفاده از rebreathing circuits نیازی به تغییر دوز یا تغییر در clinical practice نمی باشد. در صورت استفاده از بارالایم بجای سدالایم مقادیر بیشتری از کمپوند A تشکیل می شود.

نحوه مصرف: گزارش شده است که برخی از داروهای بیهوش کننده هالوژنه با جاذب های دی اکسید کربن، در صورتی که جاذب خشک باشد، واکنش داده و سبب تشکیل منوکسیدکربن می شوند. تا به امروز هیچ شاهدی وجود ندارد که چنین حالتی در صورت استفاده از سووفلوران پیش می آید. با وجود این، به منظور به حداقل رساندن خطر تشکیل منوکسیدکربن در Rebreathing circuits و نیژ کم کردن احتمال افزایش سطح کربوکسی هموگلوبین، جاذب های دی اکسید کربن مورد استفاده نباید خشک باشند.

بسته بندی: بطری های 250 میلی لیتری

اطلاعات بیشتر: حلالیت کم سووفلوران در خون سبب می شود تا بدنبال القای بیهوشی، غلظت آلوئولی دارو بسرعت زیاد شده و پس از قطع دارو بسرعت کاهش یابد. در انسان کمتر از 5% سووفلوران جذب شده، متابولیزه می شود. حذف ریوی سریع و گسترده سووفلوران مقدار داروی باقیمانده برای متابولیزه شدن را کاهش می دهد. سووفلوران از طریق سیتوکروم P450(CYP)2E1 دفلوئورینه می شود و در نتیجه هگزافلوئورو ایزوپروپانول(HFIP) تشکیل می شود. فلوئور غیر آلی و دی اکسیدکربن ( یا ترکیب یک کربنی) نیز آزاد می شود. HFIP سپس بسرعت با گلوکورونیک اسید کنژوگه شده و در ادرار دفع می شود.

متابولیسم سووفلوران با القا کننده های شناخته شده CYP2E1(مانند ایزونیازید و الکل) افزایش می یابد. اما توسط باربیتورات ها القا نمی شود.

افزایش زودگذر در سطح فلوئور غیر آلی سرم ممکن است در طی بیهوشی با سووفلوران و پس از آن دیده شود. بطور کلی غلظت فلوئور غیر آلی طی 2 ساعت پس از بیهوشی با سووفلوران به حداکثر می رسد و طی 48 ساعت پس از بیهوشی به حالت قبل از عمل بر می گردد.

احتیاطات ویژه جهت نگهداری دارو: در دمای بالاتر از 25°c نگهداری شود.دارو را در یخچال قرار ندهید. در بطری را بخوبی محکم کنید.